PREMESSA

Il trapianto di fegato rappresenta il trattamento di scelta per i pazienti con insufficienza epatica terminale sia acuta che cronica e per i pazienti con neoplasia epatica.
Il progresso delle tecniche chirurgiche e delle terapie immunosoppressive ha portato a un costante miglioramento della sopravvivenza del paziente e dell’organo trapiantato pertanto, negli ultimi anni l’indicazione al trapianto si è estesa a pazienti in condizioni sempre più severe e con morbidità; il numero dei pazienti in lista di attesa ha continuato a crescere esponenzialmente.
L’insieme di queste esigenze ha richiesto la necessità di ottimizzare i processi clinico-diagnostici e terapeutici che governano la fase che precede il trapianto, la fase del trapianto stesso, la gestione della fase postoperatoria, la cura del paziente trapiantato nel lungo termine e la riorganizzazione delle strutture, tenendo conto della maggiore difficoltà di gestione e della minore aspettativa di vita dei pazienti trapiantati in condizioni gravi. Al fine di razionalizzare e condividere criteri e modalità di gestione del paziente candidato a trapianto di fegato, dal momento della valutazione di idoneità fino al follow-up, e al fine di assicurare a tutti i pazienti il trattamento più appropriato e la continuità dell’assistenza nelle varie fasi della malattia (dall’esordio fino all’eventuale scompenso irreversibile), è stato istituito nell’anno 2000 il PROGRAMMA TRAPIANTO DI FEGATO attraverso un team multidisciplinare (epatologi, intensivisti, nefrologi, infettivologi, chirurghi trapiantologi) e infermieri con training intensivistico ed epatologico che ruotano su tutte le aree a diversa intensità di cura con un unico Coordinatore Infermieristico responsabile.
La necessità di recepire il documento di indirizzo della conferenza Stato-Regioni sull’organizzazione dei centri trapianto, rende necessaria una riorganizzazione che ha l’obiettivo di definire in modo integrato il processo di cura del paziente con insufficienza epatica terminale e con neoplasia epatica primitiva attraverso la strutturazione di un percorso diagnostico terapeutico assistenziale aziendale (PDTA). Il percorso, articolato su un modello organizzativo per aree a diversa intensità di cure, contempla e coordina in maniera integrata e sinergica le indicazioni operative da adattare ai diversi contesti clinico-organizzativi per andare incontro alle difficoltà dei pazienti e dei loro familiari nell’ottica dell’ottimizzazione del percorso stesso.
Il percorso si coniuga con il programma regionale per la donazione di organi e tessuti ed è sostenuto e supportato dall’attività di coordinamento del Centro Regionale per i Trapianti (CRT-ER) e da una forte rete regionale la cui sinergia consente di realizzare efficacemente un percorso accessibile a tutti i pazienti.
I due Centri trapianto di fegato dell’Emilia Romagna (Bologna e Modena), hanno concordato criteri di allocazione omogenei e comuni con la costituzione della lista di attesa unica regionale attraverso regole basate su criteri indicati dal CNT (modello MELD-Na e ISO score 2.0) modificati secondo le Linee Guida della Regione Emilia Romagna e condivisi a livello nazionale da tutti i Centri Trapianto Italiani, che rendono omogeneo e trasparente il processo di inserimento in lista e l’allocazione degli organi definendo le priorità per ridurre il rischio di morte in lista di attesa. Pertanto, i pazienti di entrambi i Centri che afferiscono a una lista unica regionale, sono classificati in base alla gravità e alla priorità sulla base dei criteri condivisi determinando così l’allocazione dell’ organo orientata al paziente e non al Centro trapianti; il primo organo che si rende disponibile viene destinato al paziente che presenta la maggiore gravità clinica e quindi con priorità nella lista unica indipendentemente dal Centro in cui il paziente è in lista.

Diverse sono le tipologie di trapianto di fegato possibili:

• • Trapianto da donatore cadavere a cuore battente (DBD)
  • Trapianto da donatore cadavere a cuore fermo (DCD)
  • Trapianto split
  • Trapianto ausiliario
  • Trapianto combinato
  • Trapianto domino
  • Trapianto da donatore vivente

 

OBIETTIVI E FINALITÀ

Il documento delinea il percorso diagnostico-terapeutico assistenziale aziendale per i pazienti con insufficienza epatica terminale sia acuta che cronica e per i pazienti con neoplasia epatica, al fine di definire il percorso di cura, facilitarne l’accesso garantendo ai pazienti equità di accesso alle liste di attesa, omogeneizzare i comportamenti professionali ispirati alle evidenze scientifiche e ottimizzare le risorse disponibili.

Obiettivi specifici:

• • Migliorare la prognosi e la qualità della vita del paziente attraverso le seguenti attività
  • definizione del percorso necessario a identificare la strategia terapeutica più adatta al singolo paziente offrendo ai pazienti affetti da tumore del fegato un percorso diagnostico e terapeutico che comprenda, fra le varie opzioni di cura (resezione epatica, radiofrequenza, chemioembolizzazione, radioembolizzazione) anche il trapianto di fegato
  • definizione delle procedure chirurgiche di trapianto di fegato volte anche a ridurre i decessi in lista di attesa, ottimizzando l’allocazione e aumentando la disponibilità di organi ricorrendo a tecniche di trapianto innovative
  • definizione delle procedure diagnostiche- strumentali nel corso del follow-up post-chirurgico a lungo termine per assicurare un’adeguata assistenza al paziente trapiantato dopo la dimissione e per tutto il periodo necessario alla stabilizzazione delle condizioni cliniche nonché, per ridurre (fino a minimizzare) l’incidenza delle complicanze che comportano la necessità di ritrapianto

CRITERI DI INCLUSIONE

Per quanto attiene ai criteri di inclusione delle malattie epatiche acute e croniche, sono adottati i criteri recentemente definiti dal Centro Nazionale Trapianti.

• • Epatopatia acuta o cronica scompensata
  • Neoplasia epatica
  • Malattia non suscettibile di trattamento medico-chirurgico tradizionale
  • Capacità psicologica del paziente ad accettare il trapianto (eccetto per le urgenze)
  • Ragionevole probabilità di sopravvivere all’intervento e di trarre significativo beneficio dal trapianto in termini di quantità e qualità di vita

Responsabilità

Responsabile del Programma e della Fase Chirurgica: Prof. Matteo Cescon
Responsabile delle Fasi Pre e Post Trapianto e di Gestione della lista: D.ssa M. Cristina Morelli

IL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE

Il processo di gestione del paziente affetto da insufficienza epatica terminale/neoplasia epatica, è dipendente dalle valutazioni cliniche effettuate al fine di adottare la strategia terapeutica più adatta al singolo paziente che può essere il trapianto di fegato.

FASE PRE-CHIRURGICA

Accesso al Centro trapianti di fegato di Bologna

Prima che si possa stabilire se il trapianto sia effettivamente la migliore scelta terapeutica per un paziente con una epatopatia acuta o cronica scompensata o per un paziente con tumore del fegato, è necessario essere valutati dal Centro Trapianti per definire con esattezza il grado dell’insufficienza epatica o la stadiazione del tumore. Al termine di questa prima fase di studio, il caso clinico del paziente viene proposto e discusso durante una riunione multidisciplinare per l’eventuale inserimento in lista d’attesa per trapianto di fegato.
Il paziente può essere proposto al Centro Trapianti di fegato di Bologna per valutare l’indicazione al trapianto da parte delle seguenti strutture:

• • U.O. di Medicina Interna afferenti al Programma Trapianto di fegato
  • U.O. interne all’AOU-BO
  • U.O. esterne all’AOU-BO

Il paziente viene valutato dal medico identificato come referente effettuando in autonomia lo studio pre-chirurgico (in regime ambulatoriale o di ricovero presso le proprie strutture) secondo le indicazioni di screening fornite dal Programma trapianto fino alla richiesta delle ultime due valutazioni,  chirurgica e anestesiologica, presso il Centro Trapianti di fegato.

• • U.O. di Medicina interna non afferenti al Programma Trapianto di fegato:
  • altre UO dell’AOU-BO
  • altre Aziende Sanitarie regionali o extra-regionali

I medici di base e/o i medici specialistici si affidano alla struttura territoriale più vicina che prende a sua volta contatti con una delle UO che afferiscono al Programma Trapianto di fegato per la gestione del paziente o inviano direttamente il paziente presso il Centro Trapianti dell’AOU-BO. I percorsi di accesso al Centro Trapianti, per i pazienti non provenienti dalle UO del programma e che si rivolgono alla UO di Medicina Interna per il trattamento delle gravi insufficienze d’organo – Morelli, sono due: attraverso visita ambulatoriale o attraverso ricovero.

Accesso tramite visita ambulatoriale I pazienti in condizioni cliniche tali da poter accedere a visita ambulatoriale, vengono segnalati dai medici che li inviano all’Ambulatorio Trapianti di fegato dell’AOU-BO
Il paziente viene così preso in carico per la valutazione di eventuale inserimento nello screening di idoneità al trapianto.
Nei casi in cui il paziente sia ricoverato presso uno degli ospedali del territorio e sia facilmente trasportabile presso l’AOU-BO per effettuare la visita, è possibile valutarlo presso l’ambulatorio dell’AOUBO.
Al termine della visita il paziente rientra nel reparto di provenienza dove potrebbe già iniziare alcuni accertamenti necessari per la valutazione di idoneità al trapianto.
Tempi di accesso alla visita ambulatoriale: variabile da 2 giorni a 3 settimane, in relazione alla gravità del caso.

Accesso tramite ricovero
Per i pazienti ricoverati in AOU-BO, il medico referente effettua la richiesta della consulenza chirurgica alla UO Chirurgia generale e dei Trapianti come da procedura aziendale. La consulenza viene riportata sul portale SSO. Il trasferimento del paziente avviene previ accordi interni.
I pazienti in condizioni gravi, ricoverati presso i Centri Periferici della regione, possono essere segnalati direttamente al medico di reparto (UO Medicina Interna per il trattamento delle gravi insufficienze d’organo – UO Chirurgia generale e dei Trapianti)
Effettuata la segnalazione si possono verificare tre condizioni:

1. 1. sono già evidenti controindicazioni al trapianto e quindi il paziente prosegue le cure nella struttura proponente
   2. è indicato il trasferimento urgente del paziente presso il Centro trapianti
   3. è indicata la consulenza specialistica (epatologo) presso la struttura dove si trova il paziente per decidere o meno il trasferimento del paziente presso l’AOU-BO

In caso di EPATITE ACUTA IN GRAVE SCOMPENSO EPATICO (EPATITE FULMINANTE), si contatta direttamente il personale medico della U.O. Medicina Insufficienza d’organo oppure un anestesista del Programma dipartimentale Anestesia e Terapia intensiva trapianti addominali e chirurgia epatobiliare, per il trasferimento immediato del paziente presso le diverse aree a seconda del carico assistenziale e della criticità (reparti di degenza UO oppure, qualora siano necessari monitoraggio continuo dei parametri vitali e trattamenti intensivi, terapia semintensiva o intensiva dedicate).

Valutato il paziente, si riterrà opportuno se effettuare o meno la richiesta di urgenza nazionale al CNT tramite segnalazione telefonica al CRT-ER e compilazione del modulo nazionale oppure di urgenza di macroarea.

Valutazione del paziente per l’idoneità trapiantologica

La valutazione di idoneità del candidato al trapianto di fegato viene effettuata eseguendo una serie esami di laboratorio, clinici e strumentali pianificati e condivisi che hanno l’obiettivo di identificare eventuali condizioni patologiche che rappresentino una controindicazione al trapianto.
Al termine dello studio il singolo caso viene presentato durante la discussione collegiale nell’ambito delle riunioni settimanali del Comitato Medico Chirurgico (CMC) in cui se non esistono controindicazioni al trapianto il paziente viene inserito nella lista d’attesa unica regionale trapianti oppure, non accettato o rinviato ad altra data.
Il tempo medio di attesa necessario per l’inserimento in lista per i pazienti non acuti varia da una settimana a due mesi in relazione alla gravità clinica del paziente e/o alla presenza di comorbidità che necessitino di indagini approfondite.

STUDIO PRE-CHIRURGICO

Possono essere studiati ed eventualmente inseriti in lista d’attesa per trapianto, tutti i pazienti residenti in Italia e affetti da malattia epatica terminale o affetti da neoplasie epatobiliari che rientrano nei criteri definiti nell’Allegato-3 “Indicazioni e Controindicazioni al trapianto di fegato”.
Lo studio di screening pre-chirurgico viene effettuato in regime di ricovero/DH presso le UO afferenti al programma Trapianto di fegato.
Il medico referente: predispone ed effettua tutte le indagini laboratoristiche e strumentali necessarie per la prima valutazione di idoneità, verificando la rispondenza alle indicazioni necessarie per l’inserimento in lista di attesa trapianto.
Per lo studio del paziente collaborano in SUPPORTO CONSULENTI SPECIALISTI E SERVIZI DIAGNOSTICI che partecipano al Programma Trapianti allo scopo di quantificare la gravità della malattia epatica e di escludere la presenza di controindicazioni assolute, relative o temporanee al trapianto (Cardiologia, Radiologia, Anatomo-Patologica, Psicologia, Psichiatrica, di Ecografia Interventistica, Nefrologia…).
Le indagini per la DIAGNOSTICA DELLE MALATTIE NEOPLASTICHE EPATO-BILIARI, necessarie per definire la stadiazione della malattia, sono effettuate unicamente presso:

• • UO Radiologia – Golfieri
  • Programma dipartimentale di Ecografia interventistica diagnostica e terapeutica – Serra
  • UO Medicina Interna – Piscaglia

Le valutazioni cardiologiche per PROBLEMATICHE CARDIOVASCOLARI, vengono gestite presso gli ambulatori cardiologici dedicati allo scompenso e al trapianto (UO. Cardiologia- Potena).
Nello studio per i trapianti combinati vengono coinvolte le UO di pertinenza (UO Nefrologia, Dialisi e Trapianti-La Manna, Cardiologia- Potena, Cardiochirurgia – Pacini).
Le consulenze specialistiche e la tipizzazione del paziente vengono necessariamente effettuate presso l’AOUBO.

INSERIMENTO IN LISTA DEL PAZIENTE

Effettuato lo studio pre-chirurgico, il caso viene portato in discussione, dal medico per l’eventuale inserimento in lista d’attesa, alla RIUNIONE SETTIMANALE DEL CMC.
Il CMC è composto dai rappresentanti delle UO mediche, chirurghi, anestesisti, psichiatra e psicologo che afferiscono al Programma Trapianto di Fegato e che insieme formulano un giudizio di idoneità al percorso di trapianto decidendo la strategia terapeutica più opportuna.
Perchè la riunione sia valida è necessaria la partecipazione di un moderatore (il Responsabile della fase prechirurgica, o un suo sostituto), un rappresentate di almeno i 2/3 delle U.O. mediche e gastroenterologiche, un chirurgo dei trapianti, un anestesista del Programma.; le decisioni del CMC vengono assunte tramite il raggiungimento di un prevalente consenso.
Si tratta di una discussione multidisciplinare tra epatologi, chirurghi e anestesisti che partecipano al programma trapianto di fegato con il contributo degli specialisti in presenza di tematiche specifiche.
Durante la riunione:

• • vengono presentati e discussi i nuovi candidati al trapianto proposti per l’inserimento in lista d’attesa

Inoltre:

• • vengono discusse eventuali situazioni cliniche controverse o di difficile risoluzione emerse durante la gestione del paziente già inserito in lista di attesa aggiornandone quindi la situazione clinica, o del paziente già trapiantato
  • vengono prediscussi quei casi complessi per comorbidità, età, altro che necessitano di un confronto multidisciplinare per decidere se iniziare o meno lo studio per trapianto
  • vengono presentati eventuali aggiornamenti delle Linee guida nazionali e internazionali in materia

La conclusione della riunione e le decisioni assunte vengono brevemente verbalizzate sul report.

 

Mantenimento del paziente in lista di attesa

E’ competenza del PERSONALE DELLE UNITÀ OPERATIVE, che ne ha curato lo studio e l’inserimento in lista, seguire il paziente che per il mantenimento in lista d’attesa dovrà effettuare controlli periodici con una frequenza dipendente dalla gravità clinica del paziente e comunque almeno ogni tre mesi.
In questa fase è importante che il paziente contatti il proprio referente medico o il Centro Trapianti ogni qualvolta si manifestino sintomi che possano impedire temporaneamente il trapianto.
La lista di attesa è dinamica perché lo status e la priorità del paziente possono essere modificati in base alle condizioni cliniche rilevate durante il periodo di attesa in lista. Infatti durante la fase d’attesa per il trapianto possono intervenire complicanze cliniche responsabili dell’aggravamento dello stato di salute del paziente, anche irreversibile, così come le condizioni cliniche possono migliorare in modo tale da non rendere più necessario, temporaneamente o definitivamente, il trapianto di fegato.
Qualora le condizioni cliniche subiscano un rapido deterioramento non compatibili con il tempo teorico di attesa, viene considerata l’iscrizione del paziente in programmi di allocazione con carattere di urgenza, secondo le norme definite dal Centro Nazionale Trapianti.
Per episodi che possono compromettere la buona riuscita dell’intervento, in quanto modificano temporaneamente o definitivamente le condizioni cliniche dell’assistito, l’iscrizione in lista di attesa può essere sospesa in maniera temporanea o definitiva.

FASE CHIRURGICA

La fase chirurgica viene svolta dall’equipe della UO Chirurga Generale e dei Trapianti in collaborazione con l’equipe del Programma Dipartimentale Anestesia e Terapia intensiva dei trapianti addominali e chirurgia epatobiliare e, nella fase di segnalazione del potenziale donatore di fegato, con il medico coordinatore del Centro Riferimento Trapianti Emilia Romagna.

Comprende le seguenti attività:

• • Segnalazione e valutazione di idoneità del potenziale donatore
  • Valutazione di idoneità dell’organo, identificazione e convocazione del ricevente
  • Prelievo del fegato e trapianto
  • Assistenza intensiva post operatoria

Segnalazione e valutazione di idoneità del potenziale donatore

Il medico coordinatore del CRT-ER, ricevuta la segnalazione del potenziale donatore di organi da parte di una sede donativa regionale o l’offerta dal CNT di un organo in eccedenza da altre regioni o dall’estero:

• • verifica la volontà in vita del soggetto e che ci sia stata la non opposizione dei familiari alla donazione
  • valuta l’idoneità del potenziale donatore al fine di escludere o individuare eventuali pregresse malattie potenzialmente trasmissibili attraverso anamnesi dettagliata, richiesta di dati virologici, indagini strumentali ed esami di laboratorio
  • coordina il prelievo e l’invio del materiale biologico (sangue), necessario per le indagini immunologiche e per completare lo screening infettivologico del donatore, ai rispettivi laboratori di riferimento regionali
  • definisce il relativo livello di rischio del potenziale donatore necessario per l’identificazione del ricevente al momento dell’offerta dell’organo.

I livelli di rischio definiti a livello nazionale sono tre:

A) Donatore IDONEO a rischio STANDARD
B) Donatore IDONEO a rischio NON STANDARD
C) Donatore NON IDONEO

L’organo viene assegnato secondo regole definite e condivise (CNT, CRT-ER, documenti regionali,…).

• • Le urgenze nazionali hanno la priorità assoluta di allocazione
  • Il trapianto combinato ha la priorità di allocazione rispetto al trapianto di solo fegato
  • Il trapianto Split ha la priorità di allocazione rispetto al trapianto dell’intero fegato quando si presentano le condizioni (donatori giovani, esami nella norma, stabilità emodinamica) allo scopo di favorire il trapianto pediatrico che solitamente utilizza il lobo sinistro

 

Valutazione di idoneità dell’organo e identificazione e convocazione del ricevente

Il Chirurgo reperibile, ricevuta l’offerta di fegato dal CRT-ER, effettua la valutazione per l’idoneità dell’organo attraverso lo studio dei dati anamnestici, laboratoristici e strumentali e procede all’eventuale identificazione del ricevente.
La scelta del paziente più idoneo da trapiantare è affidata ai criteri di gravità definiti dalla Lista di attesa unica per la Regione Emilia Romagna.
Viene sempre data la precedenza al paziente con caratteristiche cliniche più gravi in rapporto alle caratteristiche dell’organo disponibile.
Gli aspetti prioritariamente considerati per l’identificazione del ricevente più idoneo sono nell’ordine:

• • compatibilità del gruppo sanguigno e dei parametri antropometrici
  • trapianto combinato
  • gravità e compatibilità clinica
  • tempo di permanenza in lista d’attesa

 

Convocazione del paziente

Il potenziale ricevente, viene convocato prendendo gli accordi relativi al suo arrivo presso il centro trapianti (dove e quando arrivare, tempistiche…).

Preparazione del paziente nel reparto della UO di Chirurgia e Trapianti

Il candidato al trapianto, proveniente dalla sua abitazione o in trasferimento da altro reparto se al momento ricoverato, già valutato una o più volte dagli anestesisti nel corso dello studio preparatorio, incontra nuovamente il chirurgo e l’anestesista prima di entrare in sala operatoria. Presso il reparto viene eseguito un controllo laboratoristico in urgenza, Radiografia del torace ed Elettrocardiogramma convalidato dal medico cardiologo. Vengono inoltre esaminati i dati relativi agli ultimi eventi (referti di nuove indagini, variazioni terapeutiche, mutamenti delle condizioni generali).
Al termine della preparazione presso il reparto e ricevuta la conferma dell’idoneità dell’organo da parte dell’equipe incaricata al prelievo, il paziente viene condotto in sala operatoria.

Prelievo e trapianto di fegato

Le attività di prelievo e trapianto vengono svolte dai chirurghi della UO di Chirurgia Generale e dei Trapianti con due equipe differenti di cui una in sede di prelievo e una in sede di trapianto.

Allegato-1

Assistenza intensivologica post-operatoria in Terapia intensiva

L’anestesista rianimatore e il chirurgo di reparto collaborano nella gestione assistenziale del paziente al quale è garantita un’assistenza infermieristica continua e personalizzata sulle 24 ore con personale dedicato.
Terminato il trapianto, il paziente viene accolto nel setting di Alta Intensità Intensivologica presso la TI del Programma Dipartimentale Anestesia e Terapia intensiva dei trapianti addominali e chirurgia epatobiliare per il monitoraggio del decorso clinico. E’ previsto un monitoraggio intensivo per le prime giornate con controllo degli esami ematochimici ogni 6 ore per passare a ogni 12 ore quando c’è evidenza dell’ottimale ripresa funzionale del graft inoltre, ecodoppler epatico quotidiano e supporto dei parametri vitali qualora necessario (emodialisi, ventilazione meccanica, supporto emodinamico,….) per un periodo variabile in relazione all’andamento clinico del paziente, mediamente 96 ore. Dopo tale periodo, in accordo multidisciplinare (Chirurghi, Internisti del gruppo delle gravi insufficienze d’organo e Rianimatori) il paziente viene trasferito nella setting di degenza semintensiva presso la UO di Chirurgia Generale e dei Trapianti.

FASE POST CHIRURGICA

Degenza e dimissione

Dopo il trasferimento dalla Terapia Intensiva (Alta intensità di cura) il paziente viene accolto nel reparto a Media intensità di cura (terzo piano del Pad. 5) solitamente nelle camere di degenza dedicate di terapia semintensiva (stanze a 1 o 2 letti), monitorati e con l’adeguata assistenza infermieristica. Quando le condizioni del paziente migliorano e non sarà più necessario il monitoraggio continuo dei parametri vitali, il paziente potrà essere trasferito nelle comuni stanze di degenza (a 2 o 3 letti) situate sempre all’interno dello stesso reparto di Media intensità di cura, da dove solitamente il paziente viene dimesso.
Situazioni particolari in cui si debba mantenere un isolamento (infezioni altamente contagiose), il paziente viene accolto in stanza da solo o in stanze a 2 letti se ci sono altri pazienti con la stessa situazione clinica).
La responsabilità clinica del paziente è del personale della UO di Chirurgia Generale e dei Trapianti e della U.O di Medicina Interna delle gravi Insufficienze d’organo; i medici di entrambe le unità operative infatti collaborano nella gestione del paziente trapiantato, realizzando un team multidisciplinare che mette a disposizione una più ampia gamma di competenze specifiche nel settore trapiantologico allo scopo di ottimizzare i risultati a breve e lungo termine. Caratteristica peculiare di questo modello di gestione multidisciplinare è infine la presenza di un unico pool di infermieri dedicati alla gestione del paziente epatopatico (prima e dopo il trapianto) che ruotano nei tre livelli di intensità di cura (Bassa intensità: reparto al primo piano; Media intensità: reparto al terzo piano; Alta intensità: terapia intensiva).

Obiettivi della degenza:

Fisioterapia motoria e cardiorespiratoria finalizzata al recupero dell’autonomia motoria

Impostazione dello schema terapeutico tra cui:

• • terapia immunosoppressiva
  • gastroprotezione
  • profilassi delle infezioni del cavo orale
  • profilassi delle infezioni da Pneumocystis jirovecii e da Citomegalovirus (Citomegalovirus: nei casi selezionati di mismatch tra sierologia del donatore e del ricevente)
  • profilassi delle trombosi acute vascolari mediante precoce inizio di terapia antiaggregante (qualora le piastrine si mantengano stabilmente sopra un valore di 80000)
  • profilassi della recidiva di epatite B nei pazienti trapiantati per epatopatia HBV relata, mediante somministrazione quotidiana per via endovenosa di immunoglobuline specifiche anti HBs fino a negativizzazione dell’HBsAg. Raggiunta tale negativizzazione, la somministrazione di immunoglobuline specifiche va eseguita in base al titolo anticorpale (per via EV o per via IM a seconda dei valori delle piastrine). La profilassi della recidiva di epatite B prevede anche la somministrazione per bocca del farmaco antivirale che solitamente era già in corso prima del trapianto. Tale profilassi deve necessariamente essere eseguita anche nei riceventi di fegati HBcAb positivi (il cui consenso viene firmato prima del trapianto sul modulo di colloquio informativo aziendale unitamente al consenso per l’intervento)
  • dieta e alimentazione
  • educazione terapeutica per la gestione dei farmaci e dello stile di vista a domicilio
  • monitoraggio delle funzioni vitali, metaboliche ed ematologiche attraverso esami di laboratorio quotidiani
  • gestione delle eventuali complicanze
  • monitoraggio della funzionalità del graft epatico attraverso ecodoppler e colangiografia trans-kehr (quando presente) qualora necessario Inoltre è attivo un servizio di consulenza psicologica/psichiatrica

Gestione della dimissione

Il paziente è dimissibile, generalmente dalla Media Intensità di cura, dopo che ne è stata verificata l’autonomia motoria, la stabilità cardiocircolatoria, la comprensione dello schema terapeutico, idealmente anche da parte di almeno un familiare convivente, e che non siano presenti condizioni cliniche tali da necessitare di terapia per via endovenosa.
La dimissione del paziente trapiantato di fegato rappresenta un momento cruciale di verifica e di implementazione dell’educazione terapeutica, che ha l’obiettivo di garantire un’adeguata aderenza del paziente alle prescrizioni farmacologiche e allo stile di vita.
Il momento della dimissione del paziente trapiantato di fegato viene gestito in collaborazione con il personale infermieristico dell’ambulatorio (generalmente un’infermiera che seguirà il paziente in occasione delle successive visite ambulatoriali) che, alcuni giorni prima della dimissione prevista, organizza un colloquio informativo con il paziente e con i familiari. Il giorno della dimissione viene programmato un nuovo breve colloquio di verifica dell’educazione terapeutica, della disponibilità di tutti i farmaci prescritti, della capacità di gestione del tubo di Kehr se presente.
Se il paziente necessita di terapia insulinica, come spesso succede in corso di terapia steroidea (necessaria nell’immediato post trapianto a scopo antirigetto) e qualora il paziente non fosse già diabetico prima del trapianto, viene attivato il percorso assistenziale dedicato per l’educazione personale del paziente alla somministrazione di insulina e alla gestione di tutti i presidi correlati.

Follow-Up Post Chirurgico a lungo termine

Assistenza ambulatoriale del paziente

L’assistenza al paziente dopo la dimissione dal reparto viene svolta presso “l’Ambulatorio/DH Trapianti di Fegato” ubicato al Pad. 28.
La presenza di una struttura dedicata esclusivamente a questa patologia, permette di seguire con maggior cura l’evoluzione dello stato di salute dei pazienti trapiantati e di dargli un chiaro punto di riferimento.
All’ambulatorio accedono i pazienti sottoposti a trapianto di fegato:

• • dopo la dimissione dalla UO di Chirurgia Generale e dei Trapianti
  • dopo la dimissione da altre UO mediche che partecipano al Programma trapianto di fegato perl’assistenza
  • già in fase di stabilizzazione, almeno 1 volta all’anno o qualora presentino problematiche cliniche rilevanti (a giudizio del medico della UO di riferimento)

L’Ambulatorio fornisce assistenza al paziente trapiantato dalla dimissione a tutto il periodo necessario per la stabilizzazione mediante osservazione ambulatoriale intensiva.
L’attività ambulatoriale è assicurata dalla contemporanea presenza di un team multidisciplinare (internista, chirurgo, infermieri e psicologi).
IL personale della struttura (medico, infermieristico e amministrativo) è a disposizione dei pazienti dalle 7.30 alle 16.00.

LA FREQUENZA DELLE VISITE AMBULATORIALI DI CONTROLLO POST-TRAPIANTO

Allegato-2

Nel corso dei controlli periodici programmati vengono eseguiti:

• • esami ematochimici e microbiologici ai fini della terapia immunosopressiva e monitoraggio di eventuali infezioni
  • valutazione ecografica dell’organo trapiantato, a seconda dell’andamento clinico

A seguito degli accertamenti effettuati si procede all’aggiornamento dei dati dei pazienti e alla rivalutazione della terapia.
I primi controlli dopo la dimissione sono sempre da eseguire a Bologna. Successivamente, e solo previo accordo con i medici del Centro Trapianti, gli esami potranno essere eseguiti anche a domicilio una settimana prima della visita di controllo presso il Centro.
Copia della relazione clinica viene consegnata al paziente e i dati vengono inseriti nel data base del Centro Trapianti.

GESTIONE COMPLICANZE POST CHIRURGICHE

Le complicanze dopo il trapianto possono essere classificate in EPATO-BILIARI O EXTRAEPATICHE.

Tra le prime complicanze vengono considerate:

• • insufficienza funzionale primaria (PNF)
  • rigetto acuto e cronico
  • trombosi vascolari
  • epatiti
  • deiscenze e stenosi dell’anastomosi biliare
  • recidiva della malattia originale