Il 14 Novembre 2003 si è svolto a Bologna un Meeting Nazionale su “Sicurezza e qualità del sistema trapianti in Italia”, promosso dal Centro Nazionale Trapianti.
Particolare attenzione è stata posta al programma qualità, che può consentire di meglio organizzare la attività dei vari centri.
Gli aspetti metodologici sono stati illustrati dal dr. Angelo Ghirardini, del Centro Nazionale Trapianti, che fra le altre cose ha affermato come attraverso Internet sia possibile ai Centri periferici avere di ritorno dal Centro Nazionale vari dati, quali ad esempio le curve di sopravvivenza.
Circa la qualità del processo di donazione, Francesco Procacci, Primario di Anestesia e Rianimazione a Verona, ha sottolineato la complessità in Italia, rispetto alla Spagna, di accertamento di morte encefalica. Vi è un progetto nazionale di distribuzione di un registro dei cerebrolesi deceduti in tutte le terapie intensive, il che potrà consentire di stabilire un processo qualità.
Emanuele Taioli, del Laboratorio di Epidemiologia Molecolare del Policlinico IRCCS di Milano, ha mostrato i risultati dell’analisi della sopravvivenza e la sua correlazione con il numero dei trapianti effettuati, come indice indiretto di qualità. Per quanto riguarda il trapianto di fegato, sono stati individuati come fattori di rischio per un suo successo l’età del donatore e la patologia di base. Per avere risultati attendibili è comunque necessario lavorare su grandi numeri, il che è possibile solo con la trasmissione dei dati al Centro Nazionale.
Dino Alberto Maltucci, del Centro Nazionale Trapianti, ha evidenziato che l’analisi è stata estesa anche ai cosiddetti “casi complessi”, il che può consentire, attraverso il confronto fra i vari centri, una incentivazione ad estendere l’attività trapiantologica. 
Dante Venettori, responsabile della area medica del Centro Nazionale Trapianti, ha riportato dati molto interessanti sulla qualità dei Centri Trapianti. In Italia la sopravvivenza dei trapianti a 1 e a 5 anni fornisce risultati eccellenti se confrontata con le casistiche internazionali. Il tempo medio dedicato ai trapianti è molto variabile fra i vari Centri, oscillando fra 20 e 100%. La durata della degenza post-trapianto ha una media nazionale di 26,5 giorni, anche questa con ampie oscillazioni. Lo standard minimo annuale di 24 casi di trapianto è stato raggiunto da quasi tutti i Centri. In lista di attesa per trapianto di fegato nel 2002 vi sono stati 181 decessi. La media nazionale di ritrapianti epatici è risultata del 12%; se qualche Centro dovesse superarla, ne andrebbero verificate le motivazioni. Verranno effettuati audit sui vari Centri per un percorso globale di qualità, utilizzando indicatori di esito (percepito) e di processo (organizzativo) utili per un miglioramento dell’assistenza..
Sono stati presi successivamente in considerazione alcuni problemi e prospettive nella pratica clinica aventi attinenza con la qualità dei trapianti, Per quanto riguarda il fegato, Giorgio Ercolani del Centro Trapianti di Bologna, ha illustrato il punto di vista del chirurgo sulla recidiva post-trapianto di epatite C; questa porta dal 20 al 50% dei casi allo sviluppo di cirrosi.

Utilizzando per il trapianto a cirrotici HCV+ donatori anti-HCV+, se la funzionalità epatica è normale e l’istologia è poco alterata si ha una sopravvivenza simile a quella dei soggetti trapiantati con fegato di donatori HCV-negativi. In caso di epatocarcinoma su cirrosi HCV-relata ben compensata la soluzione di 1a scelta può essere ancora la resezione. 
Concludendo la sessione sulla qualità, Alessandro Nanni Costa, Direttore del Centro Nazionale Trapianti, ha dichiarato che i dati relativi verranno trasmessi dal Centro Nazionale alle Regioni, che potranno programmare così meglio i propri Centri. Ha sottolineato con forza che la qualità passa attraverso la responsabilizzazione degli operatori, e non attraverso un controllo fiscale dell’attività. Si tratta di “lavorare insieme, non contro”.
Il secondo argomento del Convegno è stato dedicato alla sicurezza.

Renzo Pretagostini del Centro Interregionale di Riferimento OCST ha illustrato il ruolo e le funzioni dei Centri di coordinamento nell’iter valutativo del donatore. Ha fatto riferimento alle linee guida, che sono presenti nel sito WWW.ministerosalute.it, nell’area tematica trapianti, linee guida per l’accertamento della sicurezza del donatore di organi. Il livello di rischio è definito come inaccettabile, aumentato ma accettabile, calcolato, non valutabile, standard.
Franco Filiperani, chirurgo del Centro Trapianti di Fegato di Pisa, ha illustrato il ruolo del chirurgo prelevatore in sede di prelievo, per stabilire l’idoneità del donatore; questi deve sempre procedere alla ispezione e palpazione dei vari organi, specie delle stazioni linfonodali e dei reni. L’idoneità dell’organo va poi effettuata al Centro Trapianti ad opera sia del chirurgo che dell’istopatologo. 
Claudio Rago, Medico-legale a Padova, ha precisato la differenza fra linee guida e protocolli. Le linee guida sono raccomandazioni di comportamenti clinici, allo scopo di rendere il più possibile chiara, documentabile e valutabile la condotta sanitaria. Il protocollo invece fa riferimento a situazioni contestuali, e rappresenta una norma interna ad uno specifico reparto. La distinzione ha valenza medico-legale, in quanto la inosservanza di un protocollo realizza una colpa specifica, mentre per le linee guida vale il principio della discrezionabilità.

Per ultimo è stata trattata la attività di “expertise” nella rete nazionale di esperti. Essa consiste nella richiesta di una “second opinion” in casi di valutazioni problematiche. Secondo quanto precisato da Andrea Giovannelli Castiglione, Medico Legale di Genova, trattasi di una attività di supporto per gli operatori coinvolti nelle varie fasi del trapianto. Ciò potrebbe avvenire per esempio nel caso di rapporti problematici con familiari, che potrebbero o non essere reperibili, o essere discordi sulla opposizione alla donazione. Più raramente si presentano problemi di rapporti con l’autorità giudiziaria. L’oratore ha precisato come la opposizione al prelievo d’organo deve essere scritta, non essendo sufficiente quella verbale. 
Paolo Grassi, Infettivologo a Varese, ha trattato il problema delle infezioni trasmissibili dal donatore. Rappresentano un rischio inaccettabile la infezione da HIV-12, alcune infezioni sistemiche, la malattia da prioni. Scarsa importanza rivestono invece le forme batteriche, per la possibilità di essere trattate con antibiotici. Vi sono problemi per quanto riguarda il virus erpetico 8, diffuso in Italia. Vi è difficoltà ad allocare organi di donatori HbsAg+, che dovrebbero essere Delta-negativi. Spesso organi di donatori HbsAg+ non vengono utilizzati, anche per la difficoltà di ottenere in tempo utile i referti dell’infezione Delta.

Per quanto riguarda la positività dell’HCV l’oratore ha riportato casi di pazienti trapiantati con successo. Infine è stato rivalutato il ruolo dell’uso di stupefacenti nei donatori, nel senso che sono stati utilizzati spesso i vari organi proposti.
Assai complesso è il problema di una neoplasia nell’eventuale donatore, affrontato con grande competenza da Walter Grigioni, anatomo-patologo a Bologna, che ha fatto riferimento alle linee guida ministeriali sull’argomento, volte a garantire la massima sicurezza nella scelta dell’organo da trapiantare.

PROF. DOTT. LIONELLO GANDOLFI

 

 

NEWS SCIENTIFICHE

Il trapianto di fegato da donatore vivente

Leggi tutto...

Progressi nella terapia della infezione da Virus C

Leggi tutto...

Sicurezza della donazione di organi: il modello della Regione Emilia-Romagna

Leggi tutto...