La carenza di organi per il trapianto epatico ha portato a ricorrere anche a donatori viventi.
Il primo trapianto epatico da vivente (adulto-bambino) è stato effettuato nel 1988, e da allora nel mondo sono stati effettuati oltre 1000 trapianti, 400 dei quali da adulto ad adulto, negli USA fino al 2001.


In tali situazioni il ricevente dovrebbe avere una malattia epatica di gravità sufficiente per giustificare i rischi chirurgici del donatore, ma al tempo stesso non dovrebbe essere così malato da ridurre in modo significativo le possibilità di successo. Ad esempio soggetti con cirrosi epatica avanzata sono considerati poco idonei, in quanto richiedono in genere il trapianto di ampie porzioni di fegato. Il trapianto da vivente appare invece utile in soggetti con epatocarcinoma di piccole dimensioni, che non devono così attendere i tempi lunghi delle liste di attesa del trapianto da cadavere.
Per quanto riguarda il donatore, questo dovrebbe essere sano, di età compresa fra i 18 e i 55 anni. Devono essere valutare con tecniche di immagine le dimensioni del fegato. Si rende per lo più necessaria per il trapianto la asportazione del lobo destro, di maggiori dimensioni di quello sinistro, anche se la tecnica ed il rischio per quella del lobo sinistro sono minori.
Importante è la valutazione delle complicanze cui può andare soggetto il donatore vivente, prendendo in esame le casistiche degli USA e del Giappone, dove la procedura è stata applicata più frequentemente. Negli Stati Uniti la mortalità al 2001 era dello 0,2%. Un recente lavoro di AA. Giapponesi (Lancet, 2003) riferisce che fino all’Aprile 2002 nei centri giapponesi non si è registrato alcun caso di morte del donatore (su un totale di 1853 donatori in 46 centri), anche se va ricordato che dopo la chiusura dello studio un donatore è morto per insufficienza epatica.
La morbilità post-operatoria è riferita del 15,4% nelle casistiche statunitensi e del 12% in quelle giapponesi. Le complicanze più frequenti sono risultate le fistole biliari, seguite da infezioni addominali, versamenti pleurici, occlusione intestinale. Le complicanze sono più frequenti in caso di asportazione del lobo destro.
I risultati nel ricevente sono simili a quelli ottenuti con fegato da cadavere, con una mortalità di circa 11-14%.
Per quanto riguarda l’Italia il primo trapianto di fegato da vivente è stato effettuato a Padova nel 1997. Nel sito Web del Ministero della Salute vengono riportati in Italia, nel corso del 2003, 19 trapianti epatici da vivente.
Il punto critico del trapianto da vivente resta comunque la sicurezza del donatore. Un recente editoriale su Lancet (2003; 362:674) ricorda come qualsiasi danno al donatore superi di gran lunga gli eventuali vantaggi per il ricevente, il che significa ribadire il “primum non nocere” ippocratico. La American Society of Transplant Surgeons ha pubblicato nel Novembre 2000 le seguenti linee guida per un potenziale donatore:
1) deve essere sano, secondo quanto stabilito da una equipe multidisciplinare;
2) deve dimostrare di avere ben compreso la metodica ed i rischi associati;
3) deve avere la capacità intellettuale di dare il consenso informato;
4) deve essere emotivamente legato al ricevente e non essere costretto;
5) deve essere disponibile ad un follow-up di lunga durata.
E’ importante che il paziente si offra spontaneamente, senza che sia sottoposto a pressioni per aiutare un parente ammalato. Sarebbe opportuno che per una decisione meditata vi fosse una equipe al di fuori di quella del trapianto, costituita per esempio da psicologi e sociologi, come suggerito di recente da Broelsch e Coll. (Gut, 2002;50:143).
In Italia nel 1999 è stata approvata una normativa, secondo la quale per essere candidati al trapianto da donatore vivente è necessario essere iscritti in lista per trapianto da donatore cadavere da almeno 30 giorni. La donazione è consentita da parte di genitori, figli, fratelli germani e non del ricevente; se il paziente non ha consanguinei o nessuno di essi è disponibile o idoneo, può essere consentita una deroga per altri parenti o per estranei con rapporto di familiarità stabile da almeno 3 anni.
Il trapianto di fegato da donatore vivente non deve essere però visto come una alternativa di quello da cadavere. Si deve pertanto continuare a promuovere la donazione da cadavere con tutti i mezzi disponibili, migliorando soprattutto le donazioni nelle regioni carenti.

Prof. Lionello Gandolfi

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