(San Francisco, USA, Maggio 2002)

Nel mese di Maggio 2002 a San Francisco (California) si è svolta, come ogni anno, la settimana delle Malattie Digestive, che è considerata la principale manifestazione scientifica mondiale sull’argomento. Fra i vari temi hanno avuto particolare rilievo quelli dedicati alla epatite C, che rappresenta negli USA, come in Italia, un grande problema di sanità pubblica, con circa 3 milioni di pazienti infetti da questo virus. Vengono qui riferiti alcuni aspetti, che possono essere di maggiore interesse per il pubblico.

  1. Epidemiologia 
    Alcuni ricercatori hanno cercato di rispondere al quesito se l’epatite C può essere trasmessa attraverso lo spazzolino da denti. Studiando la saliva di soggetti con epatite C, il virus C veniva isolato nel 30% dei campioni prima dello spazzolamento dei denti e nel 31% dopo. L’acqua utilizzata per il lavaggio dello spazzolino da denti al termine della pulizia dentaria mostrava la presenza del virus C nel 40% dei campioni. Questi studi suggeriscono la possibilità di trasmissione dell’epatite C con l’uso in comune degli spazzolini da denti, il che deve quindi essere evitato.
  2. Esami di laboratorio 
    Si è visto che la terapia combinata Interferone + Ribavirina è in grado di abbassare o anche di normalizzare i livelli di alfaproteina nei soggetti con epatite C, indipendentemente dalla risposta virologica. Per quanto riguarda i valori di crioglobulinemia nell’epatite C, quelli positivi prima del trapianto erano a maggior rischio di sviluppare cicatrici nel fegato (fibrosi) dopo il trapianto rispetto a quelli senza crioglobuliemia.
  3. Progressione della malattia in pazienti con cirrosi compensata da virus C 
    Alcuni AA. hanno visto, seguendo soggetti di questo tipo per un periodo medio di 12 anni, che vi è la possibilità di sviluppo di tumore primitivo primitivo del fegato (epatocarcinoma) (3,6% di casi nuovi ogni anno). Meno importante per la mortalità è lo scompenso epatico. Questa progressione può essere limitata dalla eradicazione con farmaci del virus C, tenendo conto tra l’altro delle proprietà antitumorali dell’interferone stesso.
  4. Terapia nei soggetti portatori di virus C e normali valori di transaminasi 
    Vi è ampia discussione se trattare o no con farmaci questo tipo di pazienti, dal momento che la evoluzione verso la cirrosi in tali circostanze è molto lenta o anche assente. Un gruppo di studiosi americani ha dimostrato in questi pazienti una risposta terapeutica alla terapia con Interferone e Ribavirina simile a quella ottenuta nei soggetti con transaminasi elevate. Pertanto può essere indicata la esecuzione di una biopsia epatica per valutare la entità del danno epatico, per procedere poi eventualmente ad un trattamento terapeutico.
  5. Trattamento dei pazienti con epatite C che hanno presentato ricadute dopo terapia o che non hanno risposto
    E’ stato osservato che la terapia combinata di Interferone pegilato e Ribavirina può dare una risposta favorevole (scomparsa del virus C) in una percentuale variabile dal 43 al 60% in soggetti che hanno presentato ricadute dopo terapia tradizionale con Interferone semplice e Ribavirina. La risposta è invece apparsa scarsa nei soggetti che non avevano precedentemente risposto alla terapia tradizionale.
  6. Terapia combinata antivirale nella fase precoce post-operatoria dopo trapianto epatico
    La terapia antivirale con Ribavirina, associata ad Interferone standard (non pegilato), iniziata entro 2 settimane dal trapianto di fegato per danno epatico da virus C, ha determinato una significativa diminuzione del livello di virus C nel sangue rispetto ai soggetti non trattati (gruppo placebo). In qualche caso la risposta (livelli di virus C non determinabili) è durata nel tempo, anche dopo la sospensione della terapia. Appare così possibile, nonostante la influenza negativa della immunosoppressione, controllare il virus C, fino anche ad eliminarlo, precocemente nella fase post-trapianto.
  7. Terapie alternative
    Sono stati riferiti i risultati dell’impiego dell’amantidina contro placebo in soggetti con epatite C. La risposta sostenuta dopo 6 mesi di amantidina è risultata del 15,4%. Gli effetti collaterali sono risultati minimi. E’ pertanto ipotizzabile l’impiego di questo farmaco come alternativa nei pazienti che non rispondono o non tollerano l’Interferone.
  8. Coinfezione virus C/HIV 
    E’ stato dimostrato che la associazione di Interferone pegilato + Ribavirina può essere sicura e ben tollerata nei pazienti con AIDS affetti anche da virus C.

Prof. Lionello Gandolfi

 

 

Di recente l’American College of Gastroenterology ha elaborato un documento sulle possibilità disponibili di vaccinazione per pazienti con malattia epatica cronica. E’ noto infatti che sia l’epatite A che quella B possono portare ad un aggravamento quando si sovrappongono su una malattia epatica preesistente, specie se causata da virus C. La superinfezione di una epatite C con una epatite A può causare una insufficienza epatica fulminante e quella con virus B accelera la progressione della malattia e rende più difficile la risposta alla terapia con Interferone-Ribavirina.

I vaccini inattivati per l’epatite A e quelli ricombinanti per l’epatite B sono risultati sicuri ed efficaci nel prevenire la malattia. E’ ora disponibile anche un vaccino bivalente contro l’epatite sia A che B per quei pazienti che richiedono una protezione contro entrambe le infezioni.

E’ importante che i pazienti con epatopatia cronica siano vaccinati precocemente nel corso della loro malattia. Va tenuto presente che pazienti con malattia cronica di fegato in fase avanzata e quelli che ricevono un trapianto di fegato hanno una risposta alle vaccinazioni non prevedibile. I soggetti invece con malattia di fegato lieve o di modico grado hanno una buona produzione di anticorpi.

Il protocollo di vaccinazione suggerito dall’American College of Gastroenterology è il seguente, basato sulla ricerca preliminare nei pazienti degli anticorpi per il virus A e B:

Prof. Lionello Gandolfi
Fellow American College of Gastroenterology

 

 

Il 14 Novembre 2003 si è svolto a Bologna un Meeting Nazionale su “Sicurezza e qualità del sistema trapianti in Italia”, promosso dal Centro Nazionale Trapianti.
Particolare attenzione è stata posta al programma qualità, che può consentire di meglio organizzare la attività dei vari centri.
Gli aspetti metodologici sono stati illustrati dal dr. Angelo Ghirardini, del Centro Nazionale Trapianti, che fra le altre cose ha affermato come attraverso Internet sia possibile ai Centri periferici avere di ritorno dal Centro Nazionale vari dati, quali ad esempio le curve di sopravvivenza.
Circa la qualità del processo di donazione, Francesco Procacci, Primario di Anestesia e Rianimazione a Verona, ha sottolineato la complessità in Italia, rispetto alla Spagna, di accertamento di morte encefalica. Vi è un progetto nazionale di distribuzione di un registro dei cerebrolesi deceduti in tutte le terapie intensive, il che potrà consentire di stabilire un processo qualità.

Il Ministero della Salute, in collaborazione con il Centro Nazionale Trapianti, ha reso noto i risultati della attività di donazione e trapianto nell’anno 2003.
E’ stato rilevato in primo luogo un aumento del numero di donatori per milione di abitanti, che sale da 18,1 nel 2002 a 18,5 nel 2003, così come quello dei trapianti effettuati (da 2.750 nel 2002 a 2.820 nel 2003). Tutto ciò è avvenuto con un maggiore controllo sulla sicurezza degli organi.Il monitoraggio della lista di attesa al 21 Dicembre 2003 ha mostrato, per quanto riguarda il fegato, la presenza di 1.550 pazienti, con un tempo medio di attesa di 1,4 anni ed una percentuale di mortalità in lista di 4,5%.
Esaminando l’incremento percentuale dei donatori utilizzati per milione di abitanti, questo è stato maggiore in Basilicata (+247,1%), nelle Marche (+69,3%), in Sardegna (+50,0%) ed in Calabria (+35,7%). In alcune regioni vi è stata invece una diminuzione-percentuale dei donatori utilizzati, che è stata particolarmente elevata nella Provincia Autonoma di Trento (-66%), in Abruzzo e Molise (-51,2%) e nella Provincia Autonoma di Bolzano (-27,9%).
Il Ministero della Salute ha riportato anche i dati della valutazione degli esiti nel settore Trapianti, derivanti da una convenzione con l’Istituto Superiore di Sanità e dalla attività di 7 gruppi di lavoro coordinati dal Centro Nazionale Trapianti. Questa valutazione si riferisce alla attività di trapianto negli anni 2000 e 2001, suddivisa per centro di trapianti. Sono stati riportati il volume di attività, la sopravvivenza del paziente e dell’organo trapiantato e la capacità di ciascun Centro di accettare casi complessi. Tutti i Centri italiani hanno presentato risultati positivi, sopra ad ogni soglia di sicurezza, e allineati o superiori alle casistiche internazionali di riferimento, a dimostrazione della assoluta qualità del sistema trapianti in Italia. Per quanto riguarda il fegato, la sopravvivenza ad 1 anno è risultata per il paziente 82% e per l’organo 76%.
E’ stata effettuata anche una valutazione della riabilitazione dei pazienti trapiantati, da cui è risultato che la grande maggioranza dei pazienti (84,6%) è in grado di svolgere una normale attività compatibilmente con l’età biologica. Il 37,7% lavora a tempo pieno; il 12,7% è rappresentato da casalinghe ed il 20,8% da pensionati. Solo una minoranza di pazienti ha presentato limitazioni dell’attività per causa di malattia (2,7%) o non ha chiaramente espresso un giudizio. Per chi fosse interessato ad ottenere una visione dettagliata dei dati, si rimanda al sito del Ministero della Salute (www.ministerosalute.it).

PROF. LIONELLO GANDOLFI

 

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